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"Declaro bajo fe de juramento que todos los datos contenidos en esta denuncia son verídicos, responsabilizándome por cualquier falsa declaración u omisión".-

Información del Titular

Asegurado *

Cédula de Identidad / RUC *

Teléfono celular *

Correo electrónico *

Datos del Vehículo Asegurado

Marca y modelo del vehículo

Matrícula (chapa)

Nombre del conductor

Ciudad

Detalles del Siniestro

Fecha de ocurrencia

Hora aproximada

¿Dónde fue el incidente? (calle y ciudad)

Parte del vehículo afectada

Relato de lo sucedido *

Datos de terceros involucrados (opcional)

Documentación Adjunta

Imágenes del Siniestro Mínimo 3 fotos

Imagen 1

Imagen 2

Imagen 3

Declaración

Declaración jurada *

Declaro bajo fe de juramento que todos los datos contenidos en esta denuncia son verídicos, responsabilizándome por cualquier falsa declaración u omisión.

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